55世纪|55世纪

隐匿意识：苏醒 的征兆 ？******

隐匿意识 ：苏醒的征兆？

撰文 扬·克拉森（Jan Claassen） 布赖恩·L.埃德洛（Brian L.Edlow） 翻译 臧迪

　　昏迷病人无法对外界刺激做出反应，看上去早已失去了意识。但科学家发现他们大脑深处潜藏着隐匿的意识 ，这很可能 是他们能否苏醒甚至康复 的关键。

　　1.神秘 的昏迷

　　一个医疗小组围在玛丽亚·马祖尔克维奇（Maria Mazurkevich）的病床四周，所有的目光都聚焦在她身上——而她却什么都没做 。7月里炎热 的一天 ，30岁 的马祖尔克维奇被哥伦比亚大学纽约长老会医院收治入院。在入院前数日，她在家中突然丧失了意识 。起因 是大脑血管破裂，出血区域对她大脑的关键区域造成巨大压迫 。彼时 ，医院神经重症监护室 的医护小组正在寻找能表明马祖尔克维奇可以听到他们 的任何迹象。她当时还需要机械呼吸机辅助呼吸，生命体征平稳 ，但没表现出任何具备意识的迹象。

　　马祖尔克维奇的父母也在她 的病床边问道 ：“我们能和女儿说话吗 ？她听到我们说话了吗 ？”但她好像什么都不知道。在两位作者中，克拉森医生 是马祖尔克维奇医疗小组的成员。当他要求马祖尔克维奇睁开眼睛、举起两根手指或者动动脚趾时 ，她一动不动 。她 的双眼也不会跟随视觉线索移动。然而，她 的亲人仍认定她还“在那里”。

　　马祖尔克维奇确实“在” 。医疗小组给她做了脑电图（EEG）——通过在头部放置传感器来监测大脑的电活动，同时要求她“持续开合右手” ，然后“停止开合右手” 。尽管马祖尔克维奇 的手没有任何动作，但在两种命令下 ，她 的大脑活动模式表现出了差异 。大脑的反应清楚地表明，她察觉到了这些指令，并发现这两种指令 是不同的。此后大约过了一周 ，她 的身体开始跟上大脑 的步伐 。伴随着细微的反应 ，马祖尔克维奇开始渐渐苏醒过来 。不到一年 ，她几乎完全康复了，身体和认知能力都没有出现重大缺陷。现在 ，她已经成为一名药剂师 。

　　2.隐匿的意识

　　马祖尔克维奇的经历展示了“隐匿意识”（covert consciousness） 的存在 ：一种大脑能在一定程度上表现出理解外部世界、身体却没有反应的状态 。当医生使用先进的脑成像方法或复杂的脑电活动监测技术 ，对表现为昏迷或其他无反应状态 的病人进行评估时 ，高达15%~20%的病人能表现出具备隐匿意识 的迹象。但多数能探测到隐匿意识的技术和方法 ，直到近期才得到完善 。

　　这些方法正在改变我们对昏迷和其他意识障碍疾病的理解 。而我们在哥伦比亚大学的研究也表明 ，对于早期就发现拥有隐匿意识的病人 ，最终能完全恢复意识和认知功能 的可能性更高。如果 是在几十年前，这些发现可能会让绝大多数神经科医生和神经科学家大吃一惊。由此可见，识别这种隐藏的意识状态，以及研发如何与处在这种状态的病人交流的方法极为重要 。

　　昏迷病人的标准定义为无意识、无法被唤醒、没有任何知觉或与外界环境互动 的迹象。与处于深度睡眠中的人相比，由严重脑损伤导致昏迷的病人可能看起来并没有差别 ，只是大多数昏迷的病人不能自主呼吸，需要依靠呼吸机和人工气道 的辅助 。

　　一些人认为陷入昏迷很容易恢复 ，或者反之，认为昏迷后 ，人就进入了一种“活死人”状态——这两种极端的认知都 是错误 的。对于这种现象，电影 、小说等作品对于昏迷的通俗描述或许应该承担一部分责任 。例如 ，在电影《杀死比尔》中 ，乌玛·瑟曼饰演的新娘突然从长期昏迷中醒来 ，在没有任何喂养管辅助进食的情况下 ，她看起来营养充足 、状态良好，在数小时内就完全恢复了体力。然而 ，现实远比电影情节更具挑战性，昏迷病人漫长的康复之路 ，总 是伴随着各种频发 的医疗并发症、身体机能退化等问题 。他们恢复的进程在缓慢地小步前进，但也不得不走上许多回头路 。严重脑损伤后昏迷 的病人通常需要留置胃管以获取营养 ，接受气管切开术以通过颈部 的人工气道呼吸，而后还要经历数周至数月的康复阶段 。但身体恢复 的过程总是多变且不可预测 ，即使对于像马祖尔克维奇一样最终恢复生活自理能力 的人来说 ，也 是如此 。另一方面，对昏迷病人过于悲观 的看法也 是不准确 的，人们可能会认为所有这类病人都注定无法从昏迷中苏醒 ，直到最终离世 ，或者他们即使活下来也会伴有严重残疾 。但对于一些病人而言，即便经历了长时间昏迷，他们仍有可能恢复意识 、沟通能力甚至生活自理能力 。

　　随着时间的推移 ，医学界对昏迷和意识的看法已经发生改变。在20世纪60年代，神经内科和神经外科医生注意到 ，一些昏迷 的病人睁开了眼睛 ，但没有表现出与周围环境 的交互。许多此类病人一直保持这种状态直至离世，这使得一些临床医生认为 ，一旦以这种方式失去意识 ，就不可能再恢复 。

　　然而 ，在20世纪90年代，关于“永久性”植物状态的病人恢复意识 的报道开始出现在医学文献中 。不同于昏迷 ，在植物状态下 的病人可以睁闭双眼，但他们仍然无法做出自主反应。这些报道推动神经重症监护和康复医学领域发展出了更精细的分类，比如微意识状态 。这一状态 的特征 是具备非言语反应 ，比如用眼睛追踪物体，或间歇性遵从指令 。医生发现，病人 的预后与所处的这些状态有关 。例如，从植物状态转变为微意识状态的病人进一步康复的可能性更大 。

　　在重症监护室 ，能及早发现并预测意识恢复往往是生死攸关 的问题 。因为通常家属需要在病人受伤后的10~14天内决定继续还是停止生命维持治疗——此时外科手术 是支持长期辅助呼吸和临床营养 的必要治疗方法 。此外，对于隐匿意识 的诊断还可能会影响照护目标 、疼痛管理、临床医生和家属的床旁诊疗操作和护理行为、抑郁和焦虑管理等相关的临床决策。

　　3.理解和诊断

　　那么对于临床医生和病人家属，要如何理解隐匿意识呢？我们可以从闭锁综合征的视角来了解一些概念。闭锁综合征 的病人可能保留了正常或接近正常 的认知，但无法支配身体执行大多数运动动作 。这一病症说明了仅基于运动功能去判断意识 、思维能力和情绪表现 的局限性。1966年，神经病学家弗雷德·普拉姆和杰罗姆·波斯纳在他们的专著《昏迷和木僵 的诊断》（The Diagnosis of Stupor and Coma）中创造了术语“闭锁”。他们将大仲马 的经典作品《基督山伯爵》中的诺瓦蒂埃·德·维尔福描述为“一具有着灵动双眸 的尸体”。在临床实践中 ，闭锁综合征 的病人通常无法移动他们的四肢 ，但许多人可以稳定地控制他们 的眼球上下移动 ，从而响应口头指令。一些病人也能眨眼或者做出其他细微 的面部运动。

　　以闭锁状态生活的体验，被《ELLE》杂志 的编辑让-多米尼克·博比生动地描绘了出来 。1995年，让-多米尼克·博比突发中风，中风阻断了从大脑运动皮层到脊髓和四肢的信号传递，也导致他失去了说话和移动四肢的能力。此后，他开始用眼球 的移动来与他的语言治疗师交流 ，并撰写了一本回忆录——《潜水钟与蝴蝶》（于1997年出版）。这本书捕捉到了闭锁综合征病人可能会经历 的恐惧 、挫折和希望 。值得一提 的 是 ，一些处于闭锁综合征状态 的病人曾述说自己的生活很有意义。

　　而隐匿意识状态 的病人完全丧失了外在 的运动反应 ，远甚于闭锁综合征 的病人 。但这并不意味着他们也丧失了内心世界 。2006年 ，美国西安大略大学的神经科学家阿德里安·M.欧文和同事检测了一名有严重创伤性脑损伤的年轻女性，该病人拟诊为植物状态 。医疗团队使用功能性磁共振成像（fMRI）扫描对她进行了评估 ，该技术 是通过追踪大脑中 的血液动力反应来显示脑中的激活区域。在扫描过程中，临床医生要求她想象自己正在打网球或正走过自己的房间 。令欧文和同事惊讶 的 是，这位女士 的大脑活跃程度与健康志愿者相当 。而对比网球任务与步行任务，她 的大脑活动模式也表现出两种不同的状态 ，这表明她可以有意识地改变自己的大脑活动模式。

　　此后 ，临床医生在世界各地的病人中发现并确认了隐匿意识 的存在 ，而这些病人有着不同类型 的脑损伤。2017年 ，麻省总医院重症监护室接收了一批严重脑损伤病人 ，他们看起来对外界毫无知觉 ，但临床医生却在他们身上同样发现了隐匿意识。这表明隐匿意识不仅会发生在病人昏迷数周之后 ，也可能发生在近期受伤 的急性期病人身上 。为了诊断隐匿意识状态，临床医生使用不同 的行为任务 ，比如要求病人开合双手 ，或者想象自己正在游泳，同时他们借助脑电图或功能性磁共振成像记录病人在执行这些任务时 的脑响应。尽管使用 的方法有所不同 ，但世界各地 的多个研究小组已经能再现这些脑响应。具有隐匿意识 的病人在被要求移动身体部位或想象做某项活动时，可以有意地改变他们的大脑模式 。但从表象上看 ，他们的身体并没有表现出任何试图完成指示运动 的迹象 。

　　然而，我们对这种认知功能超过运动表达的状态仍然知之甚少 ，而脑电图和功能性磁共振成像技术也都有局限性 。这些方法可能无法在一些后来恢复意识的病人中检测到有意 的大脑活动 。同时 ，这两种技术还可能受到镇静药物的干扰 ，而镇静药物 是保障大多数危重病人安全或舒适 的前提。此外，功能性磁共振成像通常需要一个专门 的机房 。这意味着 ，想要做磁共振扫描，就需要将身体状况不稳定的病人从重症监护病房转移到机房中 ，这一过程很可能会置他们于危险之中 。还有一个问题是，磁共振成像的重复测量过程并不容易，因此它只能提供短时间内病人意识水平的快照 。脑电图的设备倒是可以经常放在病床旁进行检测，它能在不同的时间内捕捉意识水平 的快照——但是这种方法也有不足。重症监护室里其他医疗设备产生的电子噪声会影响脑电图读取到 的信号 ，导致测试反映 的 是伪迹而不 是真实脑活动。

　　尽管这两种方法仍然需要改进，但已有充分 的证据表明它们可以用来诊断隐匿意识，它们也已经在美国（2018年）和欧洲（2020年）的临床指南中得到认可 。如我们研究小组在2019年发表的工作所展示 的（2022年也再度证实） ，如果能在病人脑损伤后 的早期探测到隐匿意识的存在，就可以预测病人在随后也能出现意识恢复的表现 。预测还可以具体到行为 的恢复、长期功能的恢复以及恢复 的速度 。而在此类研究突飞猛进 的基础上，一群科学家于2019年共同发起了“昏迷治愈行动”。这 是一个由神经重症监护学会牵头 的国际合作项目 ，旨在引导医疗资源和公众关注这一疾病，达成研发促进意识恢复新疗法 的目标。

　　神经病学家正尝试开发一种测试手段 ，用来判断哪些病人可能处于隐匿意识状态 ，从而为选出 的病人做进一步的脑电图和功能性磁共振检测。虽然世界各地的实验室正在努力开发这种筛查方法 ，但进展缓慢 。这是因为隐匿意识出现的结构和功能性机制尚不明确，临床医生无法明确具体需要寻找些什么 。最近的研究表明，脑损伤切断了丘脑——一个在身体和大脑之间传递运动信号和感觉信息的区域——与负责高级认知功能 的大脑皮层之间 的联系 ，这可能是造成这种情况 的原因 。然而，导致病人运动功能障碍、同时却具有隐匿意识 的 ，可能并非单一类型 的损伤，而 是多部位出现 的多种损伤 的组合 。严重脑损伤病人的意识水平会经常波动，也使得检测隐匿意识的临床工作进一步复杂化。这种意识水平 的波动意味着单次评估可能会遗漏重要的信号 ，因此病人可能需要接受多次测试 。

　　4.与昏迷者沟通

　　基于最近有关隐匿意识 的发现，研究人员正试图借助脑机接口设备与这些病人重新建立联系并进行沟通 。当医生要求病人在电脑屏幕上移动鼠标光标时，这些设备可以记录病人大脑的电活动 。通过“训练”，计算机将“学习”识别病人试图向左 、向右、向上或向下移动光标时脑中产生 的生理信号 。一旦训练完成，脑机接口设备就可以通过识别大脑模式来帮助病人用意念控制光标 。这些病人甚至可以用这种方法来选择字母，实现拼写出单词 。

　　显然，脑机接口设备将是隐匿意识病人与外部世界沟通 的理想途径。但若想使用这种技术，还需要克服巨大的挑战，特别 是对那些急性脑损伤病人而言。这些病人的持续注意能力可能已受到损伤 ，因此长时程 的脑机接口训练通常不太可行 。此外 ，重症监护室繁忙嘈杂 的环境也不 是进行脑机接口训练 的理想场地。回到本文开篇描述的案例，尽管马祖尔克维奇具有隐匿意识，而且她最终恢复情况极好 ，但她在当时也没能激活脑机接口 ，实现与医疗团队或家人的沟通 。

　　事实上 ，隐匿意识病人与外界 的沟通也可以通过功能性磁共振成像技术实现。几年前，美国加利福尼亚大学洛杉矶分校的认知心理学家马丁·蒙蒂曾研究过一组无行为反应 的病人，他尝试用磁共振成像法判断他们是否具备隐匿意识。蒙蒂想探究 的 是，通过识别不同的功能性磁共振激活模式 ，判断病人是不 是可以准确地回答出“是”或“否” 。这项工作需要实时地分析成像数据，因此需要协调大量不同种类的技术 。参考欧文在2006年 的研究，蒙蒂也让病人想象自己正在打网球或者正走过自己 的公寓。不同之处在于，蒙蒂并非单纯地寻找大脑活动 的信号，他更想知道病人对问题的理解能力是否好到可以做出准确的应答 。他告诉病人 ，如果一个问题 的答案为“ 是” ，那么就想象自己正在打网球；如果答案为“否” ，那么就想象正走过自己的家 。最终，蒙蒂在研究对象中识别出一位能使用这种方案进行稳定交流 的病人——他创建了一种大脑活动模式用于回答“是”，另一种模式用于回答“否”。尽管对于这一方案能否扩展到更广泛 的应用还存在疑问 ，但他 的研究表明，与处于隐匿意识状态 的病人进行沟通是可能 的 。

　　若想进一步改善与隐匿意识病人的沟通 ，需要在床旁使用可靠 的工具来识别他们 。目前，许多研究团队正在开发更先进的沟通技术，比如脑电图技术，因为它更容易纳入重症监护室的临床常规中 。而在使用脑机接口设备时，也可以结合大脑活动信号之外的生物信号 ，比如心率 ，这样就可以通过算法解码病人控制计算机的意图，提高识别 的准确性。

　　对隐匿意识的诊断和探索，除了能解决救护危重病人这一紧迫的问题外，还具有探索人类心智的潜力。意识 是我们之所以为人这种体验的根本，但在隐匿意识状态下，意识与行为却 是分离 的 。那么隐匿意识病人的内在精神生活 是什么呢 ？可以说，对隐匿意识 的检测从根本上影响了我们对个体人格和自主性的抽象理解 。目前，我们还无法通过脑机接口与隐匿意识病人进行深入交流。而迄今为止，那些恢复了沟通能力的隐匿意识病人在之后接受采访时 ，都表示不记得有隐匿意识的经历 。比如，马祖尔克维奇并不能回忆起她在重症监护室昏迷那段时间里 的任何事情 。因此在很大程度上，隐匿意识的经历仍然 是一个谜 。

　　但不管隐匿意识 的发生机制如何神秘 ，医生都必须利用所有可用 的技术和资源，在那些似乎没有任何反应 的病人身上寻找是否有意识存在，这 是对医生的道德约束 ，它并不神秘 。在“昏迷治愈行动” 的引导下，增加获取这些技术和资源 的机会已是医学界 的一个基本目标和挑战 。有了这些工具 ，我们可以期待一个所有隐匿意识病人都能为自己发声的未来。

　　（本文译者臧迪 是复旦大学附属华山医院神经外科 的博士生，研究方向为意识缺失状态 的神经基础 、意识障碍的神经影像诊断与神经调控治疗）

　　（图文由《环球科学》杂志社供稿）

　　《光明日报》（ 2023年01月12日 14版）

嘉义市长选举，民进党继“九合一”选举后再吞一败******

　　【环球时报综合报道】继上月“九合一”选举惨败后 ，民进党再吞一败 。

　　嘉义市长选举因无党籍候选人黄绍聪11月2日去世，台“中选会”依法公告停止该项选举，并定于12月18日投票。结果国民党籍市长黄敏惠得到59874票，以27084票的巨大优势碾压民进党候选人李俊俋，顺利连任。2018年 的“九合一”选举 ，黄敏惠当时在蓝营分裂 的情况下拿到58558票，最后只以2302票的微弱优势击败寻求连任 的民进党候选人涂醒哲 。

　　黄敏惠再下一城后 ，国民党在“九合一”选举中总共拿下14个县市执政权，在北港溪以南，嘉义市也是国民党唯一执政县市 。黄敏惠18日下午在支持者簇拥下发表当选感言 ，她对民进党当局喊话说 ，“这 是基层团结对高层发出声音 ，请兑现铁路高架化全额补助 、盖轻轨 的承诺”。国民党主席朱立伦表示感谢嘉义市民出门投票力挺黄敏惠，国民党不会有一丝自满或任何一丝高兴 ，仍会持续努力另外两场“立委”补选，包括明年1月8日 的台北市“立委”补选以及接下来的南投县“立委”补选 。

　　资深媒体人黄扬明称 ，黄敏惠再度连任，不仅 是第四度担任嘉义市长，更 是台湾地方自治史上在同一县市任职时间最长 的民选首长。据了解 ，嘉义市自1982年改制后共有11届市长，其中黄敏惠担任第7、第8、第10以及刚当选 的第11届市长 。《中国时报》19日称 ，嘉义市政治板块绿略大于蓝。黄敏惠打“政绩牌”、长期勤耕基层获得肯定 ，而且国民党此次展现团结 ，“全党护一人”，相比之下民进党的李俊俋选前5个多月才被征召参选，被质疑不接地气 ，加上绿营地方分裂、11月底“九合一”选举惨败等因素，导致李俊俋在嘉义市惨败 。

　　针对再次败选，民进党代理党主席陈其迈对选举结果表示尊重，称民进党会持续检讨、反省。台“立法院副院长”蔡其昌19日称 ，民进党已启动检讨机制 ，会汇整出检讨方向 。但民进党“立委”何欣纯在脸书上质疑 ，没有大破大立，就没有大开大合，“我们的检讨到底 是什么？”“中广”董事长赵少康19日称 ，选民觉得给民进党的教训还不够，“苏贞昌还在那里，民进党真的有检讨吗 ？”他批评民进党所谓检讨都是打擦边球、虚晃一招，没有真正检讨核心问题 ，推估台北“立委”补选，选民还 是会继续教训民进党。网友纷纷留言称，“派系斗争不团结，样样涨价的民生问题，高官不愿倾听民意 。选举挫败 ，还不倾听、检讨，台湾未来堪忧”。

　　《联合报》19日称，“九合一”败选后，民进党检讨小组归纳 的意见多半不知所云 ，除了怪年轻人怕上战场，还怪抖音洗脑年轻人不投票 ，令人啼笑皆非。而在11月26日大败后，12月18日嘉义市长选举又败，民进党不少人担心明年1月的台北“立委”补选也可能以败选收场 ，即明年1月15日补选党主席上任前，民进党将面临三连败 。文章称，岛内民众没有耐心等待民进党重整 ，“若没有自省能力，继续与民意脱节，下一个失败很快就要来临”。(张 若)

　　（文图 ：赵筱尘 巫邓炎）